Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014. Вестник вестник Российский кардиологический научно. 2019-01-18 02:03

51 visitors think this article is helpful. 51 votes in total.

Вестник вестник Российский кардиологический научно.

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

Содержание. Table of contents. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. Клинические рекомендации. . ВВЕДЕНИЕ. . . ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ. . . ДИАГНОСТИКА. . . ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ. . . ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Артериальная гипертензия является одним из распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, обусловливающих инвалидизацию и смертность населения. В рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов 2013 г. определены новые подходы проведения гипотензивной терапии. Для контроля за артериальным давлением рекомендовано 5 основных групп препаратов. Многочисленные многоцентровые исследования подтверждают высокую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл) и антагонистов кальция (амлодипин). Препараты обладают доказанным выраженным гипотензивным и кардиопротективным эффектами. Артериальная гипертензия (АГ) продолжает оставаться одним из самых распространенных видов сердечно-сосудистой патологии. Несмотря на определенные успехи в лечении АГ, в реальной клинической практике все еще остается много серьезных проблем. Так, российское исследование КОНСТАНТА наблюдало больных АГ в амбулаторных условиях. Согласно выводам этого исследования«…причина отсутствия достижения контроля АД в реальной российской клинической практике – назначение свободных допустимых, но нерациональных комбинаций антигипертензивных препаратов…» (АГП). Целью лечения больного АГ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Со гласно последним рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г. целевым является уровень АДВ рекомендациях ESH/ESC 2013 г. определены новые подходы к началу проведения гипотензивной терапии. и при диастолическом АДСреди рекомендованных АГП сохранили свою актуальность 5 основных классов: 1) диуретики; 2) b-адреноблокаторы (b-АБ); 3) антагонисты кальция (АК); 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); 5) блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). При изолированном повышении систолического АД140мм рт. Ни один из препаратов первых пяти основных классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД. При этом в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться a-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов. При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (см. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3-й степени, наличии поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, СД и метаболического синдрома (МС) в большинстве случаев может потребоваться комбинация двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: 1) монотерапия при небольшом повышении АД и низком/среднем сердечно-сосудистом риске; 2) комбинированная терапия при выраженном повышении АД и высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске. При отсутствии или недостаточной эффективности препарата 1-го выбора для максимального снижения АД до желаемого уровня предпочтительнее добавление 2-го препарата, чем повышение дозировки исходного. Комбинированная терапия имеет значительное превосходство перед монотерапией, так как: При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с разными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. У 15– 20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех лекарственных средств и более. При использовании комбинированной терапии следует учитывать, что все комбинации основных АГП (ИАПФ, БРА, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков – ТД, b-АБ, дигидропиридиновых и недигидропиридиновых АК) делятся на рациональные, возможные и нерациональные, на что обращено особое внимание в рекомендациях ESH/ESC 2013 г. Среди комбинаций двух АГП предпочтительными являются: ИАПФ ТД; БРА ТД; ИАПФ АК; БРА АК; АК ТД. Целесообразная комбинация (с некоторыми ограничениями) – b-АБ ТД. К нерациональным относится комбинация двух разных блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (см. АГ является одним из важнейших факторов риска развития ИБС, а также ее осложнений. Она является самым частым сопутствующим состоянием при ИБС, так как встречается в 60% случаев. С другой стороны, и среди пациентов с АГ ИБС выявляется очень часто. По предварительным результатам эпидемиологического этапа российской национальной программы ПРЕМЬЕРА, в ходе которого изучалась частота обнаружения АГ и ИБС (отдельно и в сочетании), последняя была выявлена у 66% больных АГ. Таким образом, можно утверждать, что пациенты с сочетанием АГ и ИБС являются самой многочисленной группой как в популяции пациентов с АГ, так и в популяции больных с ИБС. В связи с этим лечение пациентов с сочетанием АГ и ИБС занимает центральное место в структуре вторичной профилактики ССЗ и должно соответствовать современным рекомендациям по лечению этих состояний. При ведении таких больных в амбулаторных условиях необходимо учитывать основные цели лечения ИБС, которые представляют собой прежде всего улучшение прогноза (отдаленного исхода заболевания), что может увеличивать продолжительность и улучшение качества жизни пациентов. Программа ведения больных, страдающих АГ и ИБС, включает в себя разнообразные мероприятия, в том числе использование медикаментозных препаратов, способных купировать проявления ИБС, а также предотвращать обострения данного заболевания. Медикаментозные препараты, используемые в этом случае, должны осуществлять антиатеросклеротическое, антиангинальное, антиишемическое и антитромботическое действие. Препараты, используемые при лечении ИБС, в том числе и после инфаркта миокарда (ИМ), имеют разную доказательную базу. Наибольшее значение имеет использование препаратов, относящихся к классу IА (полезность и эффективность лечения несомненна и доказана в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях). Фактически это те препараты, которые обязательно (при отсутствии противопоказаний) нужно применять всем пациентам при ИБС, особенно после ИМ. К классу IA относятся: • ХСН • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия пароксизмальная • МС • СД • Атеросклероз сонных артерий • Дисфункция ЛЖ • Перенесенный ИМ Среди препаратов, продемонстрировавших способность оказывать положительное влияние при ИБС (с АГ и без нее), особое место занимают блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). РААС играет центральную роль как в возникновении АГ, так и в реализации патофизиологических процессов, которые в конечном итоге приводят к серьезным ССО, таким как мозговой инсульт, ИМ, сосудистое ремоделирование, нефропатия, застойная сердечная недостаточность и др. ИАПФ стали одним из первых классов препаратов, доказавших свою эффективность в отношении предотвращения сердечно-сосудистых событий. Создание ИАПФ было связано с революционными изменениями в подходах к лечению пациентов с АГ и высоким риском ССЗ. С патогенетической точки зрения ИАПФ уменьшают эффекты ангиотензина II путем блокирования последнего этапа превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Какие же задачи, помимо снижения АД, решают у пациентов с ИБС препараты, блокирующие РААС? Показано, что ИАПФ обладают антиатеросклеротическими свойствами, снижая продукцию ряда молекул адгезии, участвующих в формировании атеросклеротических бляшек, улучшают эндотелиальную функцию, снижают оксидативный стресс, уменьшают концентрацию в плазме провоспалительных цитокинов. Результаты проведенного многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) доказали преимущество использования престариума у больных с сочетанной патологией АГ и ИБС не только в качестве гипотензивного средства, но и как препарата с кардиопротективными эффектами с возможностью использования его для вторичной профилактики. Положительное влияние на прогноз периндоприла (престариум) у больных с наличием АГ, ИБС, факторами риска сердечно-сосудистых событий подтверждается и в других многоцентровых исследованиях: ASCOT, ADVANCE, PROGRESS, PREAMI, РЕР-СHF, PERSPECTIVE. Амлодипин является АК группы дигидропиридинов длительного действия и входит в число рекомендованных гипотензивных препаратов, а также обладает анти-ишемическими свойствами. Проведенное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование TOMHS (Treatment of mild hypertension study) по сравнению представителей основных групп АГП выявило способность амлодипина не только снижать АД у больных АГ, но и оказывать наиболее выраженный эффект по снижению массы миокарда левого желудочка (ЛЖ). Снижение АД на фоне терапии амлодипином не сопровождалось выраженным изменением частоты сердечных сокращений. Кардиопротективный эффект амлодипина у больных АГ был подтвержден и другими многоцентровыми исследованиями: ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH. Эффективность использования амлодипина у больных с ИБС была изучена в многочисленных исследованиях. Выраженность маркеров воспаления у женщин с артериальной гипертензией и ожирением на фоне нарушений липидного обмена. Вмногоцентровом исследовании CAPE изучалось влияние амлодипина на частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии по данным мониторирова-ния электрокардиографии в течение 2 сут. Полученные данные подтвердили антиишемическую эффективность препарата, оцененную по эпизодам депрессии сегмента ST. В группе больных, получавших амлодипин, отмечали также снижение приступов стенокардических болей и потребность дополнительного применения нитратов. Изучение влияния амлодипина на прогноз у больных с ИБС проводилось в исследовании PREVENT. Было выявлено снижение числа госпитализаций, связанных с сердечной патологией, и потребностей в проведении операций реваскуляризации миокарда, снижение декомпенсаций хронической сердечной недостаточности (ХСН) и частоты ангинозных приступов. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонии 2009 г. В исследованиях PREVENT, CAMELOT, CAPARES проводилось изучение антиатеро-склеротического действия амлодипина. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. Больным с ИБС применяли ангиографическое исследование коронарных сосудов. 5 Рекомендации Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г. Были подтверждены антиишемические, ан-тиатеросклеротические эффекты амлодипина, а также снижение риска развития ССО. Комбинированная терапия артериальной гипертонии с использованием фиксированной комбинации периндоприла аргинина/амлодипина в реальной клинической практике: организация и основные результаты программы КОНСТАНТА. Престариум и амлодипин с эффектом применяются в лечении АГ и ИБС. Препараты используются как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. отмечается, что применение комбинаций из фиксированных доз двух АГП в одной таблетке обладает рядом преимуществ: уменьшает число таблеток для ежедневного приема, повышает приверженность лечению и эффективнее контролирует АД. На современном этапе существуют комбинированные препараты с разной дозировкой входящих в него компонентов, что позволяет индивидуализировать лечение. В настоящее время для лечения АГ появилась новая фиксированная комбинация ИАПФ престариума А и АК амлодипина (Престанс). Препарат разработан в 4 вариантах: 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10 мг. За счет комбинации престариума и амлодипина достигается синергичное действие, обусловливающее выраженный антигипертензивный эффект. Так, исследованием КОНСТАНТА было подтверждено, что Престанс приводит к быстрому, хорошо переносимому снижению АД и нормализации его у 80% больных. Доступность Престанса в 4 дозировках позволяет использовать препарат при любой степени АГ. Рекомендованная схема приема – 1 таблетка 1 раз в сутки – способствует повышению приверженности пациентов лечению. На фоне терапии Престансом увеличивается и мотивация к лечению. За счет комбинации периндоприла аргинина/амлодипина препарат с успехом может быть применен у больных с сочетанной патологией АГ и ИБС для снижения АД, достижения контроля за приступами стенокардии и вторичной профилактики ССО. Проведенные исследования STRONG и SYMBIO по применению Престанса подтверждают его высокую гипотензивную эффективность у больных АГ, включая пациентов с неконтролируемой АГ. Фиксированная комбинация престариума с АК амлодипином (Престанс, Лаборатории Сервье, Франция) может быть рекомендована больным АГ с сопутствующей ИБС для достижения антигипертен-зивного, антиангинального, антиатеросклеротического и профилактического эффектов. Сведения об авторах Список использованной литературы 1. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов.

Next

Европейские рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике 2016 г. : лечение артериальной гипертонии – тема научной статьи по медицине и здравоохранению читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. лечению и. стандартам диагностики и. [3] Для лиц молодого, среднего и пожилого возраста применяется одинаковая классификация, а для детей и подростков, у которых исследования интервенционного типа не проводились, приняты иные критерии, основанные на процентилях.

Next

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

Клинические Рекомендации и Практические Руководства по общей врачебной практике. В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов неприемлема. Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов (приложение 12): сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 5 и 6); сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 5 и 6). В случае, если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз. Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД на трех визитах, меньшие значений 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 90-го процентиля, но меньшие значений 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Цель: получить сведения из анамнеза жизни и анамнеза заболевания, которые могут помочь установлению правильного диагноза. растительного происхожения (пищевые добавки); психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания). Цель: выявить симптомы, которые могут помочь установлению правильного диагноза. Пояснения: Клиническое обследование проводится для выявления АГ и поражения органов-мишеней, а также для исключения вторичной АГ. Пояснения: Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых факторов риска. Целенаправленное объективное исследование должно включать: Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в табл. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (табл.

Next

Диагностика и лечение артериальной гипертензии при ревматоидном артрите

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

X Ежегодный Всероссийский Конгресс по Артериальной Гипертонии. x Ежегодный. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертонии). Диагностика ГБ и обследование пациентов с артериальной гипертонией (далее АГ) проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам: - определение стабильности повышения артериального давления (далее АД) и его степени; - исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы; - выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска; - определение наличия поражений "органов-мишеней" и оценку их тяжести. АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт.ст. или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию. Точность измерения артериального давления, и, соответственно, правильность установления диагноза и степени АГ, зависит от соблюдения правил по измерению АД. Измерение АД с помощью других методов (в первую очередь осциллометрического) и с помощью автоматических приборов в 5 - 15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова. Основным неинвазивным методом измерения АД является аускультативный метод Н. В этих случаях необходимо ориентироваться только на данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных (или параллельных) измерений АД двумя методами. Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5 - 10 мин. АД может определяться в положении "сидя" (наиболее распространено), "лежа" и "стоя", однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать ряд условий, для исключения дополнительных прессорных нагрузок. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5 - 2 часа курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт.ст. В положение "сидя" измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения. Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом, и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Для выполнения измерения АД в положении "стоя" необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя. Дополнительные измерения АД стоя (ортостаз) проводят через 2 мин после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатической гипотензии. Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить пациентам старшей возрастной группы (старше 65 лет), при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегето-сосудистой дистонии, а также пациентам, принимающим вазодилататоры или имеющим эпизоды ортостатической гипотензии в анамнезе. Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров. Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Используются ртутные, стрелочные, либо электронные манометры. Значения давления округляются до ближайшего четного числа. Измерение АД на ногах проводится с помощью широкой манжеты, фонендоскоп располагают в подколенной ямке. Не допустима практика округлений до "5" и "0" на конце (т.е. Манометры требуют регулярной поверки (точности и регулировки) с интервалами, указанными в технических характеристиках, но не реже одного года. Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча равном 23 - 33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая к занижению значений АД. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани. Головка стетофонендоскопа фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу, а расположение головки под манжетой приводит к ошибкам в определении в первую очередь диастолического АД. В ходе первого измерения АД (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсаций артерии, как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт.ст. Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление компрессии вызывает дополнительные болевые ощущения и повышение АД. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2 - 3 мм рт.ст. за секунду (или за время между последовательными сокращениями сердца). допускается увеличение этого показателя до до 4 - 5 мм рт.ст. Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (пятая фаза). Определение диастолического АД по 4-ой фазе (момента резкого ослабления тонов) рекомендовано при проведении измерения АД у детей до 12 - 14-ти лет, беременных женщин, а так же у пациентов с высоким минутным объемом сердца, обусловленным физической нагрузкой, заболеванием или физиологическими особенностями. Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут. Для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15 - 20 мм рт.ст. При слабых тонах Короткова перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений без значительных усилий. Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт.ст. для диастолического АД), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводят, как правило, на "нерабочей" руке. Если первые два измерения АД отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт.ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин. Если имеется отличие более 5 мм рт.ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. А) "Аускультативный провал" (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух-трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки систолического АД если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени неравномерности сокращений сердца в ходе измерений. Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии в систолическом АД более 15 мм рт.ст. Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД). При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4 - 6 последующих измерений. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При редких нерегулярных сокращениях, ориентироваться на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре. При выраженной ригидности определение АД возможно только инвазивным методом. Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое время адаптации пациента к условиям кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД, не использование пальпации при первом измерении АД, неправильное положение руки пациента. Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. Для этого используется специальная бедренная манжета, при этом необходимо учитывать, что систолическое давление на бедре на 15 - 20% выше, чем на плече. У пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. Допускается измерение АД как по Короткову (при наличии навыков, обучения или контроля правильности выполнения измерений со стороны медицинского персонала), так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД (после подтверждения в серии контрольных измерений высокой степени совпадения показаний прибора с данными АД по Короткову). Самоконтроль АД может проводиться в домашних (наиболее распространен), рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт.ст. Метод в первую очередь показан: А) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной прессорной реакцией "на белый халат", Б) пациентам с повышенной лабильностью АД В) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях. Метод суточного мониторирования АД (СМАД) (у свободно передвигающихся пациентов) с помощью носимых аппаратов. СМАД проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Метод в первую очередь показан для: - исключения "гипертонии белого халата" и изолированной клинической гипертонии, - диагностики пограничной гипертонии, - выявления ночной гипертонии, - уточнения тактики лечения больных с "рефракторной" (резистентной) гипертонией, - определения эффективности проводимой антигипертензивной терапии, - выявления и оценки эффективности коррекции гипертонии при беременности, - выявления эпизодов гипотонии, для выявления "гипертонии рабочего дня" у пациентов с высоким уровнем стрессов на рабочем месте. Нормативы средних значения АД (в мм рт.ст.) для дня, ночи и суток по данным СМАД При промежуточных значениях АД (средний столбец таблицы) правомочно говорить о предположительно повышенном АД. Для интерпретации данных СМАД выработаны также дополнительные показатели, характеризующие прессорную нагрузку на органы-мишени, изменчивость АД, степень снижения АД в ночные часы, пульсовое АД и т.д. Они считаются дополнительными (по отношению к средним величинам АД) факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений и поражений органов-мишеней. Степень ночного снижения АД (суточный индекс) в норме составляет 10 - 20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. После установления факта АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, риска и стадия заболевания. Первый этап - обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ. - Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах). Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. - Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты. Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения "органов-мишеней", выявление дополнительных факторов риска. Специальные обследования для выявления вторичной артериальной гипертонии При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. - Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований. В табл.1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. - Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, триглицериды крови. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней" Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. - Эхокардиография (Эхо КГ), как наиболее точный метод диагностики гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии. Таблица 1 Диагностика вторичной артериальной гипертонии Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл.2 Термин "степень" предпочтительнее термина "стадия", поскольку понятие "стадия" подразумевает прогрессирование во времени. Если значения АДс и АДд попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ. Степень АГ устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты. Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс "органов-мишеней", а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена классификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска на прогноз заболевания экспертами ВОЗ предложена (1999 г) и одобрена экспертами ВНОК (2001 г) классификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 3, 4). Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования. Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений "органов-мишеней", факторов риска и сопутствующих клинических состояний. Таблица 2 Определение и классификация уровней артериального давления факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: - Снижение холестерина ЛПВП - Повышение холестерина ЛПНП - Микроальбуминурия при диабете - Нарушение толерантности к глюкозе - Ожирение - Малоподвижный образ жизни - Повышение фибриногена - Социально-экономическая группа риска Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)Протеинурия и/или креатининемия 1.2 - 2.0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности. Таблица 4 Определение степени риска ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15 - 20%; высокий риск (3) = 20 - 30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемого по табл.4. Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт.ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт.ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут - менее 125/75 мм рт.ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля. - Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертонии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. - Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3 - 6 месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт.ст. - В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным (6 - 12 мес.) перед принятием решения о лечении. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт.ст. Алгоритм ведения больного с АГ 1 - 2 степени представлен на схеме. Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют: - снизить АД; - уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность, - благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска; - осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечнососудистых расстройств на уровне популяций. Немедикаментозные методы включают в себя: - отказ от курения; - снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ Схема. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1 - 2 степени 4. Принципы лекарственной терапии - Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости. - Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках. - Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата. - При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов. - Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами. В случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. Применение препаратов центрального действия, таких как раувольфии, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами. Применение прямых вазодилятаторов (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии. - диуретик и бета-блокатор - диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (А II) - антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор - антагонист кальция и ингибитор АПФ - альфа-блокатор и бета-блокатор - препарат центрального действия и диуретик. В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия с одновременным сведением до минимума побочных эффектов. - Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни, регулярной антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая приверженность больного к лечению. - После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций. - Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. - При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц. - При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем. - У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены. - При "резистентной АГ" (АД более 140/90 при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по изменению образа жизни, например, избыточное употребление соли; прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного на дополнительное обследование. - При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД. - Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертонии и изолированной систолической гипертонии. - Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект. Таблица 5 Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ а - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени; б - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема - Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных. - Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие антагонисты кальция. При наличии показаний (табл.5) целесообразно использование ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и т.д. - АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, 140/90 мм рт.ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности (например, подъем АДс = 15 мм рт.ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую - эссенциальную или вторичную гипертензию (артериальную гипертензию, которая существовала до наступления беременности или до 20 недель) и гипертензию беременных или преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния. - Препаратом выбора при длительном лечении АГ беременных является метилдопа (допегит). - Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных также широко используются такие антигипертензивные препараты, как бета-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови. - При беременности противопоказаны следующие препараты ингибиторы АПФ, обладающими тератогенным действием, и антагонисты рецепторов АII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ. - Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий. - У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить. - АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако, при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение. АГ приводит к существенным изменениям сосудистой системы и вещества головного мозга и является важнейшим фактором риска развития геморрагического, ишемического инсультов и хронических форм цереброваскулярной патологии (дисциркуляторной энцефалопатии). Преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (ТИА), имеющее большое значение как предиктор инсульта, нередко развивается у больных АГ, особенно при кризовом течении. ТИА представляет собой преходящее очаговое неврологическое нарушение ишемической природы продолжительностью менее 24 часов. При сборе анамнеза у пациентов с АГ, особенно кризовом течении, следует выяснить имелись ли симптомы ТИА в прошлом. Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска развития инсульта у больных АГ. Достижение целевого АД имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных осложнений. Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, ТИА) подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения. При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД рекомендуется быстрое снижение его уровня на 25 - 30%. При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Однако уровень АД должен тщательно контролироваться, особенно если пациент получает фибринолитическую терапию. показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики. Снижение АД после перенесенного инсульта должно проводиться постепенно до минимально переносимых уровней АД в темпах, позволяющих избежать появление и/или усугубление симптомов недостаточности церебрального кровообращения, с тщательным контролем за уровнем АД в ортостазе с целью предупреждения развития неблагоприятной ортостатической гипотонии. - У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. - У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции. - При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний - применяются верапамил или дилтиазем. - У данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией. - Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А II. - В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям. - В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз бета-адреноблокаторов у больных I - III функциональным классом сердечной недостаточности. - Артериальная гипертония является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие. - Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности. - У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка - Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5 - 2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни. - Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт.ст. - При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных. - Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов. - При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии. - бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы. - С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II. - Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды. Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД подразделяют на две большие группы. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов). Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны "органов мишеней": нестабильной стенокардия, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Состояния, при которых требуется снижение артериального давления в течение нескольких часов. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др. АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт.ст в течение последующих 2 - 6 часов. Само по себе резкое повышение АД не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин). Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие: Вазодилятаторы - нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление); - нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда); - эналаприлат (предпочтителен при наличии СН). Не следует снижать АД слишком быстро чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно. Антиадренэргические средства - фентоламин (при подозрении на феохромацитому). К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства относится злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ). ЗАГ диагностируют у больных с уровнем АД не ниже 220/130 мм рт.ст. и обязательным наличием признаков нейроретинопатии III - IV степени по Кейту-Вегенеру. Специфичными для ЗАГ изменениями со стороны глазного дна являются ишемические, геморрагические очаги и отек зрительного нерва. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при других АГ. Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией. У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов. При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД. Больной со злокачественным течением АГ должен быть тщательно обследован на предмет вторичной АГ. - Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения формы АГ. - Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ). - Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе. - Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии. - Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.). Приложение N 3УТВЕРЖДЕНОприказом Минздрава РФот 24 января 2003 г.

Next

ЛЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ.

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

АД у взрослых старше лет. Моисеев С. В. Антагонисты кальция при артериальной гипертонии прак тические аспекты / С. В. Моисеев // Клиническая. Реализуемые научные направления Основными направлениями являются обследование и лечение пациентов с неконтролируемой и резистентной к лечению артериальной гипертензией, лиц молодого возраста, а также больных симптоматическими артериальными гипертензиями (вазоренального и эндокринного характера). Для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи данным категориям больным на базе НИЛ патогенеза и терапии организован амбулаторный Центр по обследованию и лечению артериальных гипертензий. Задачами центра является реализация наиболее эффективных и доступных алгоритмов обследования пациентов с целью максимально раннего выявления вторичных артериальных гипертензий, факторов риска, сердечно-сосудистых осложнений. С этой целью специалисты лаборатории применяют весь спектр, в том числе и новейших, методов исследований, включая: В лечении используются последние мировые разработки, в том числе и инвазивные методики, такие как процедура радиочастотной абляции симпатических почечных нервов (ренальная денервация) у больных с резистентностью к медикаметнозной терапии. В рамках образовательной деятельности сотрудники НИЛ проводят или участвуют в следующих курсах лекций и тематических циклах последипломного повышения квалификации врачей: Сотрудники лаборатории в 2011 — 2012 годах принимали участие в выполнении работ по Государственному контракту 14.7 «Механизмы развития и подходы к профилактике и лечению фиброза органов и тканей при различных патологических состояниях» в рамках реализации федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России». Продолжается работа лаборатории в международных исследовательских проектах-регистрах: 1) Artemis Registry — Международный регистр амбулаторного артериального давления: проект телемониторинга артериальной гипертензии и сердечно-сосудистого риска. 2) Global SYMPLICITY Registry — Международный Регистр 3-5-летнего проспективного наблюдения пациентов, отобранных для симпатической ренальной денервации.

Next

Новые рекомендации ESH/ESC г. по лечению.

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

Введение В июне г. на Ежегодной европейской конференции по артериальной гипертонии АГ были представлены новые рекомендации по ее лечению, созданные Европейским обществом по гипертонии ЕОГ, ESH и Европейским обществом кардиологов ЕОК, ESC. Они являются. Синдром раздраженного кишечника: пособие для врачей /И. В пособии изложены современные данные о синдроме раздраженного кишечника, раскрыты вопросы его классификации, патогенеза, особенностей клинической картины, дифференциальной диагностики, критериев исключения. Боли в суставах Поликлиническая терапия: учебное пособие/М. (Библиотека врача-специалиста) В руководстве представлены краткие сведения об анатомии и функции суставов, детально описаны методы их объективного исследования с элементами дифференциальной диагностики, отражены основные параклинические методы исследования в артрологии и трактовка их результатов. Рассмотрены современные классификации, диагностические критерии, лечение, медико-социальная экспертиза, диспансеризация и профилактика заболеваний, наиболее часто встречаемых в практике терапевта. Журнал-газета «Участковый терапевт» - профессиональное специализированное издание для врачей-терапевтов поликлиник. Изложены организация работы участкового терапевта, основные клинические синдромы, наблюдаемые при патологии внутренних органов.

Next

Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2013 г. : новый целевой уровень артериального давления и как его достичь в реальной практике – тема научной статьи по медицине и здравоохранению читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

Лечение Артериальной Гипертонии в. лечению. диагностики и. , причем значительную роль стали играть фиксированные комбинированные препараты. Использование сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дигидропиридиновых антагонистов кальция считается рациональным, эффективным и безопасным. Применение фиксированной комбинации Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2013 г.: новый целевой уровень артериального давления и как его достичь в реальной практике Ю. Карпов Новые рекомендации ЕБН/ЕБС по диагностике и лечению артериальной гипертонии имеют ряд принципиальных отличий от предыдущей версии. В частности, несколько изменился подход к медикаментозной терапии. Всё большее значение придается комбинированному лечению, причем значительную роль стали играть фиксированные комбинированные препараты. Использование сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дигидропири-диновых антагонистов кальция считается рациональным, эффективным и безопасным. Применение фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина обосновано не только в зарубежных работах, но и по данным крупнейшей российской программы ПРОРЫВ. Ключевые слова: артериальная гипертония, рекомендации, комбинированное лечение, периндоприл, амлодипин. Выявление и рациональное лечение больных артериальной гипертонией (АГ) относятся к приоритетным задачам здравоохранения во всем мире. Всемирная организация здравоохранения признает АГ главной причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в мире. Решение вопроса эффективного лечения АГ позволяет, в свою очередь, рассчитывать на значительное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1-3]. В опубликованных недавно данных обследования четырех случайных представительных выборок населения различных регионов Российской Федерации, проведенных с 2003 по 2010 г., распространенность АГ среди населения составляет 39,7%, а количество лиц с эффективным контролем артериального давления (АД) ( Комбинация из двух препаратов Перевести на другой препарат Монотерапия в полной дозе Тот же препарат в полной дозе Комбинация из двух препаратов в полной дозе Та же комбинация в полной дозе Перевести на другую комбинацию из двух препаратов Добавить третий препарат Комбинация из трех препаратов в полной дозе Рис. Выбор тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Во всех случаях, когда целевое АД не достигнуто, нужно переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике (по [5]). Впервые специальная глава посвящена новому методу лечения - почечной денервации (денервация почечных артерий) при резистентной АГ. Этот метод рассматривается как “перспективный”, однако указывается на необходимость проведения дальнейших клинических исследований для окончательной оценки значения этого подхода в лечении резистентной АГ. В докладе отмечается, что не рекомендуется лекарственная терапия у лиц с высоким нормальным АД (130-139/80-89 мм рт. В новых рекомендациях провозглашается либеральный подход к выбору первого препарата, при этом указывается, что выгоды от лечения АГ связаны главным образом со снижением АД. ст.), или, по американской терминологии, с предгипертонией. Вместо используемой ранее иерархии групп препаратов (например, препараты первой, второй, третьей линии и т.д.) в качестве основного рекомендуется индивидуальный подход к выбору лекарственной группы в зависимости от конкретной клинической и демографической ситуации. Каких-либо специфических предпочтений при выборе определенной группы препаратов для монотерапии АГ нет. Внесены важные изменения в протокол инициации монотерапии или комбинированной терапии (рис. Рекомендован более ранний переход с монотерапии на комбинацию лекарственных препаратов, если первая неэффективна. 1 представлены классы и уровни доказательности выбора монотерапии и комбинированной терапии при лечении АГ. Видно, что фиксированные комбинации (ФК) имеют определенные преимущества для улучшения Таблица 1. Тактика лечения и выбор антигипертензивных препаратов (по [5]) Рекомендации Класс рекомен- дации Уровень доказа- тельности Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), Р-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блока-торы рецепторов ангиотензина - все они подходят и рекомендуются для начальной и поддерживающей анти-гипертензивной терапии в виде монотерапии либо в определенных комбинациях друг с другом I А Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней 11а С У больных с очень высоким исходным АД или имеющих высокий сердечно-сосудистый риск может быть целесообразным начинать антигипертензивную терапию с комбинации из двух препаратов 11Ь С Комбинация из двух блокаторов РАС не рекомендуется и должна отменяться III А Целесообразно применять и другие комбинации, которые могут быть эффективными в зависимости от степени снижения АД. Однако предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях 11а С Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке могут быть рекомендованы и предпочтительны, так как уменьшение количества ежедневных таблеток улучшает приверженность к лечению, которая у больных АГ низкая III) В Обозначения: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент, РАС - ренин-ангиотензиновая система. ґ Тиазидные диуретики Р-блокаторы Другие антигипер- тензивные препараты БРА Антагонисты кальция Рис. Возможные комбинации классов антигипертен-зивных препаратов (по [5]). Следует отметить, что в новых рекомендациях по АГ впервые применяется система деления на классы и уровни доказательности диагностических и терапевтических мероприятий, что стало уже традиционным для многих других рекомендаций. Зелеными сплошными линиями обозначены предпочтительные комбинации, зелеными пунктирными линиями - целесообразные комбинации, но применяемые с некоторыми ограничениями, черными пунктирными - возможные комбинации, но менее изученные, красной сплошной - нерекомендуемая комбинация. Этот подход известен российским врачам, был ими поддержан и не вызовет каких-либо затруднений. 2 представлен подход к выбору комбинаций антигипертензивных препаратов. Фактически, не рекомендуется только комбинация препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, ингибиторов АПФ (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина. при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья I В В качестве целевого значения ДАД практически у всех пациентов рекомендуется 90 мм рт. на приеме у врача), несмотря на прием антигипертензивных препаратов (ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, р-блокаторы, антагонисты кальция), в том числе комбинации двух и трех антигипертензивных препаратов, которым врач в рутинной практике назначал ФК периндоприл/амлодипин (Престанс). До сих пор эта комбинация в соответствии с рекомендациями РМОАГ относилась к возможным. Если врач принимал решение об изменении терапии у больного с неадекватным контролем АД, отменялась ґ 170 с З 160 £ 150 1 140 5 130 _0 120 Г 167,1 I 0) со о а 0 а О 110 100 90 80 70 Снижение АД в среднем на 37/18 мм рт. Целый ряд комбинаций отмечены как недостаточно изученные. I А У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть целесообразным снижение САД до 160 мм рт. ст ► 142, 134,3 130,0 ЧСС 74,7 И ЧСС 71,0 1 ЧСС 69,6 И ЧСС 68,9 в 1 мин Н в 1 мин Н в 1 мин Н в 1 мин Исходно (п = 4115) 1 мес (п = 4102) 2 мес (п = 4022) 3 мес (п = 3951) САД ДАД Рис. Влияние ФК периндоприл/амлодипин на уровень САД и ДАД. Исследование ПРОРЫВ-перевод: динамика АД по сравнению с исходными значениями (САД/ДАД, в мм рт. По-прежнему приоритетны к назначению комбинации препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (ИАПФ или блока-торы рецепторов ангиотензина), с диуретиками или антагонистами кальция [5]. ст., если они находятся в удовлетворительном физическом и ментальном состоянии. ст.) при переводе больных с неконтролируемой АГ с монотерапии и комбинированной терапии на ФК периндоприл/амлодипин в разных дозах Группа Длительность лечения 1 мес 2 мес 3 мес Монотерапия -22/-11 -30/-14 -33/-16 Комбинация двух препаратов -23/-11 -32/-15 -36/-17 Комбинация трех препаратов -24/-11 -33/-15 -38/-17 семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний - у 34,9%, курение - у 25,4%, протеинурия - у 8,9%. Как уже отмечалось, главное новшество Европейских рекомендаций 2013 г. Было принято решение почти для всех больных АГ рекомендовать единый уровень систолического АД (САД) -160 мм рт. имеются несомненные доказательства необходимости снижения АД до 140-150 мм рт. Однако в этой же возрастной группе при сохранении физической активности может обсуждаться и более значительное снижение АД - 160 мм рт. Диастолическое АД (ДАД) рекомендовано практически во всех случаях поддерживать на уровне 160 мм рт. У 41,9% больных была ИБС, у 7,1% - перенесенный ранее инсульт, у 5,9% - клинические проявления периферического атеросклероза, у 12,8% - СД. Основные результаты лечения 4115 пациентов (из них 3911 закончили программу) с неконтролируемой на фоне медикаментозной терапии АГ при переводе на ФК периндоприл/амлодипин представлены на рис. Видно, что в ходе наблюдения было достигнуто быстрое и выраженное снижение АД - в течение 3 мес в среднем на 37/18 мм рт. Снижение АД при приеме исследуемого препарата было одинаковым у мужчин и женщин, у больных старше и младше 60 лет, у больных с ИБС и без нее, страдающих СД и без него [7]. После назначения ФК периндоприл/амлодипин в целом по группе у пациентов наблюдалось быстрое снижение АД - в среднем со 167,1/97,6 до 130,0/80,1 мм рт. Закончили исследование подавляющее большинство больных; по разным причинам было исключено 164 больных, или менее 4%. Нежелательные явления в виде отеков нижних конечностей отмечались чаще у женщин, в среднем у 11-13% больных в зависимости от визита, что было существенно ниже частоты развития этого побочного эффекта при назначении обычных дигидропиридиновых антагонистов кальция по данным литературы. Такой результат свидетельствует о хорошей переносимости комбинированного препарата. Этот фрагмент исследования получил название ПРОРЫВ-перевод и был опубликован отдельно [8]. Например, на фоне приема ФК периндоприл/амлодипин (в большинстве случаев была назначена доза 5/5 мг) у больных, переведенных с неэффективной монотерапии, уже ко 2-му визиту (через 1 мес лечения) АД было в среднем 180 мм рт. ст., а наиболее низкий - у больных, находившихся на монотерапии, - 161,0/95,9 мм рт. Динамика АД в абсолютных значениях в процессе лечения относительно исходного уровня у пациентов разных групп представлена в табл.

Next

Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации [DOC] - Все для студента

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

Наши проекты. . Форум эндокринологов московской городской службы февраля года. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 2014 Разработчики: Р. - Ограничить прием насыщенных жиров Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью Замедление опорожнения желудка Уменьшение потребления пищи Снижение веса – низкий риск гипогликемии – не влияет на массу тела – улучшает липидный профиль – доступен в фиксированных комбинациях (с СМ, и ДПП-4) – снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 и ожирением – снижает риск развития СД 2 у лиц с НТГ – низкая цена – снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон) – низкий риск гипогликемии – улучшение липидного спектра крови – потенциальный протективный эффект в отношениии -клеток – снижение риска развития СД 2 у лиц с НТГ – прибавка массы тела – периферические отеки – увеличение риска сердечно- сосудистых событий (росиглитазон) – увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия – высокая цена Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого функционального класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетациодозе; в комбинации с инсулином; при беременности и лактации. - Допустимо умеренное употребление некалорийных сахарозаменителей - Показаны продукты, богатые растительными волокнами (из цельного зерна, овощи, зелень) и ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба).. -ориентироваться на постпрандиальную гликемию, если не удается достичь целевого уровня Нb A1c, несмотря на нормальные показатели гликемии натощак; - учитывать что риск хронических осложнений СД в основном зависит от уровня достигнутой гликемии, а не от способа лечения; - знать что интенсивный контроль гликемии, по сравнению с обычным контролем, не снижает общей и сердечно-сосудистой смертности, уменьшает риск микрососудистых осложнений и увеличивает частоту гипогликемии (Cochrane Reviews, 2011; Boussageon R. Снижение веса достигается умеренно гипокалорийным питанием с дефицитом калорий 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).с ограничением простых углеводов, жиров или соблюдением средиземноморской диеты (А). - У пациентов на коротких инсулинах показан контроль содержания углеводов по системе хлебных единиц. - проводить оценку Нb A1c два раза в год у пациентов со стабильным контролем диабета и целевыми показателями гликемии, при смене лечения или недостигнутом целевом уровне гликемии – раз в три месяца (Е). - При ожирении рекомендовано снижение массы тела на 5-7% в течение 6-12 месяцев (А). - ограничить целевой уровень Нb A1c в диапазоне 7–8 % у пациентов с анамнезом тяжелой гипогликемии, сниженной ожидаемой продолжительностью жизни, выраженными микро– и макрососудистыми осложнениями, тяжелой сопутствующей патологией, а также при длительном течении СД с трудностью достижения целевой гликемии несмотря на интенсивную антигипергликемическую терапию, включая инсулин (В). Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии (А) - У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно. При достижении гликемических целей следует (РАЭ, 2013): - опираться на Нb A1c, который является основным интегральным (за 3 предшествующих месяца) показателем гликемического контроля; - стремиться к достижению уровня Нb A1c 7 % для снижения риска микрососудистых и нейропатических осложнений (В); - добиваться уровня Нb A1c 6,5%, если не повышается риск гипогликемии и других осложнений лечения, особенно при малой длительности диабета, отсутствии значимых сердечно–сосудистых заболеваний, большрой ожидаемой продолжительности жизни (С). ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни Данным целевым уровням Hb A1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы ** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %. Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по Hb A1c* * Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях. - обучение и самоконтроль Основными целями лечения СД являются нормализация углеводного обмена, снижение АД и нормализация уровня липидов крови. - Сахароснижающая терапия - Контроль факторов риска (АГ, дислипидемия, ХБП). В качестве диагностического критерия СД выбран уровень Hb A1c ≥6,5 %. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный Hb A1c или однократное определение Hb A1c однократное определение уровня глюкозы. Поскольку диагноз СД ставится по абсолютному уровню гликемии, дифференциальный диагноз может быть только между различными типами СД (табл.1). Диабетическая нейропатия - периферическая (симметричная, ассиметричная) - автономная (кардиоваскулярная, гастроинтерстициальная, урогенитальная и др.) 10. Лечение СД включает следующие направления: - Изменение образа жизни (диета, физические нагрузки). Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по Hb A1c 10.2. ВОЗ одобрила возможность использования Hb A1c для диагностики СД. К факторам повышенного риска диабета следует также отнести и уровень гликированного гемо- глобина 5,7–6,4 % (В). Микрососудистые осложнения - диабетическая ретинопатия - диабетическая нефропатия 2. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях 10.1. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. ПГТТ не проводится: – на фоне острого заболевания – на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) Нb A1c как диагностический критерий СД: В 2011 г. Нарушенные гликемия натощак и толерантность к глюкозе объединяются понятием «предиабет», так как являются факторами риска для СД и сердечно-сосудистых заболеваний. Все осложнения диабета делятся на 2 большие группы: 1) острые осложнения (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая, лактоацидотическая комы) 2) хронические (поздние) ослрожнения: 1. -Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного Hb A1c 10.7. -Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе. Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. -Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа) -Привычно низкая физическая активность. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. - Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ≥25 кг/м2 *). -Холестерин ЛПВП ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л. Правила проведения ПГТТ: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Особенности лечения СД 2 типа у детей и подростков. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Факторы риска развития СД 2 типа - Возраст ≥45 лет. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Однако фактическая распространенность в 3-4 раза превышает регистрируемую «по обращаемости». В европейских популяциях распространенность СД 2 типа составляет 3-8% (вместе с нарушенной толеранотностью к глюкозе – 10-15%). Пример формулировки диагноза СД 2 типа компенсированный (целевой уровень Hb A1c 7,5%). Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,779 млн больных СД. года – нефропатия (указать стадию) - Диабетическая нейропатия (указать форму) - Синдром диабетической стопы (указать форму) - Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) - Диабетические макроангиопатии: – ИБС (указать форму) – Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA) – Цереброваскулярные заболевания (указать какие) – Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию) - Артериальная гипертензия (указать степень) - Дислипидемия - Сопутствующие заболевания *После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля. Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л х18,02 = мг/дл Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. По данным Государственного регистра больных СД на январь 2013 г. Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы (В) Генетические дефекты функции -клеток • Генетические дефекты действия инсулина • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы • Эндокринопатии • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами • Инфекции •Необычные формы иммунологически опосредованного CД •Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД Требования к формулировке диагноза при СД*: - Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) -Диабетические микроангиопатии: – ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу); –состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный консенсус по гестационному сахарному диабету, 2012) * Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». Численность больных СД в мире за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза и достигла к 2013 г. Пандемический характер распространения побудил Организацию Объединенных Наций в декабре 2006 г. За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Коды по МКБ-10 E10 Инсулинзависимый сахарный диабет E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания E13 Другие уточненные формы сахарного диабета E14 Сахарный диабет неуточненный О24 Гестационный диабет R73 Повышенное содержание глюкозы в крови (включает нарушенную толерантность к глюкозе и нарушенную гликемию натощак) 3. В общей структуре диабета СД 2 типа составляет 90-95%. Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, харак те ри зу ющихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Next

Рекомендации ESH/ESC г. по лечению артериальной гипертонии.

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии esh и. Editor’s Choice-The organization of chest pain units: Position statement of the Acute Cardiovascular Care Association European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2017, Vol. 6(3) 203–211 © The European Society of Cardiology 2017 Reprints and permissions: uk/journals DOI: 10.1177/2048872617695236 journals.sagepub.com/home/acc Pre-hospital management of patients with chest pain and/ or dyspnoea of cardiac origin. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) of the ESC.

Next

Терапия. Скачать книги, учебники, руководства по терапии и внутренним болезням

Рекомендации по диагностики и лечению артериальной гипертонии 2014

Осложнения гипертонии; Рекомендации. артериальной гипертонии. диагностики и. 0.9 -, ,, , , , , , , - -, , , , , 3-4, , , /140/100, , 40 -135/100, - ,""( . - , ,, , , , ( ) , , ,, ,, , , , 3.5 , , , , , .20, , , , , , , 12 , - ? : , , / 2, 1, FLAIR, AXDWI , : , , , 3- - 0,5 ., 4- . id=0B1pegly997i_UENjb XRYWk Y3a0U : : 993 (65) 70-18-70, 993 (65) 70-18-16 : arslanjan18@mashynchy@1850, ! - 18 , 21 ( , , , ) , 25 ( ), 28 ( 7-8 ) , ( ) - ( ) - 31 - , ( ) ( ) ( ) ( ) 7 ( ) 21 0 3-4 ( ) - , 3 ( ) 3 ( - 3 ) ( ) 3 1 - 3 - , - 2,5 ( 2 3 ) - , , , , 3 , ( ) - , ( ) - 28 , , , , - ) ) - ( 4 1.58 - 0.80 2.10 , 1.630 - 0.27 4.2 , - 5.00 0-34 5 ) ( 3 - ) ( ) - ( 40 20 - 1 80 40 ) - ( ) ( ) 10 - , 3 - 3 ( ) 21 30 - 3 ( ) ? "" 33 - 12 , 13 33 - 28 7 ( ) 5 33 () (( - 10 ) , ( 3 ) - , , ( ) 105 60 - ?

Next