Внок рекомендации по артериальной гипертонии. Проект Рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению. 2018-11-15 02:41

52 visitors think this article is helpful. 52 votes in total.

Проект Рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению.

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Проект Рекомендаций. и артериальная гипертония. ВНОК по артериальной. Американская академия педиатрии (AAP) обновила клинические рекомендации 2004 года. Текущий документ пришел на смену «Четвертому отчету по диагностике, оценке и лечению высокого АД у детей и подростков» (Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents). 1 год - 13 лет: меньше 90 процентиля; старше 13 лет: меньше 120 мм рт.ст. Повышенное АД (ранее называлось "предгипертензией"): 1 год - 13 лет: между 90 процентилем (равно или выше) и 95 процентилем (ниже); или между 120/80 мм рт.ст. Разумные стратегии профилактики АГ у детей включают поддержание нормального индекса массы тела, соблюдение диеты DASH, предотвращение чрезмерного потребления натрия и регулярную физическую активность. и 95 процентилем; старше 13 лет: 120 -129 мм рт.ст./ меньше 80 мм рт.ст. Целью нефармакологической и фармакологической терапии у детей и подростков с диагнозом АГ является снижение систолического и диастолического давления ниже 90 процентиля (у детей) и 130/80 мм рт.ст. Более подробно рекомендации Американской академии педиатрии по АГИ у детей и подростков будут представлены в традиционном обзоре мировых новостей медицины. Гипертония 1 степени: 1 год - 13 лет: значения между 95 процентилем (равно или выше) и значением 95 процентиля 12 мм рт.ст. Гипертония 2 степени: 1 год - 13 лет: равно или выше 95 процентиля 12 мм рт.ст.; или равно 140/90 мм рт.ст.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ РМОАГ и Всероссийского научного общества кардиологов ВНОК недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре г. , причем значительную роль стали играть фиксированные комбинированные препараты. Использование сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дигидропиридиновых антагонистов кальция считается рациональным, эффективным и безопасным. Применение фиксированной комбинации Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2013 г.: новый целевой уровень артериального давления и как его достичь в реальной практике Ю. Карпов Новые рекомендации ЕБН/ЕБС по диагностике и лечению артериальной гипертонии имеют ряд принципиальных отличий от предыдущей версии. В частности, несколько изменился подход к медикаментозной терапии. Всё большее значение придается комбинированному лечению, причем значительную роль стали играть фиксированные комбинированные препараты. Использование сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дигидропири-диновых антагонистов кальция считается рациональным, эффективным и безопасным. Применение фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина обосновано не только в зарубежных работах, но и по данным крупнейшей российской программы ПРОРЫВ. Ключевые слова: артериальная гипертония, рекомендации, комбинированное лечение, периндоприл, амлодипин. Выявление и рациональное лечение больных артериальной гипертонией (АГ) относятся к приоритетным задачам здравоохранения во всем мире. Всемирная организация здравоохранения признает АГ главной причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в мире. Решение вопроса эффективного лечения АГ позволяет, в свою очередь, рассчитывать на значительное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1-3]. В опубликованных недавно данных обследования четырех случайных представительных выборок населения различных регионов Российской Федерации, проведенных с 2003 по 2010 г., распространенность АГ среди населения составляет 39,7%, а количество лиц с эффективным контролем артериального давления (АД) ( Комбинация из двух препаратов Перевести на другой препарат Монотерапия в полной дозе Тот же препарат в полной дозе Комбинация из двух препаратов в полной дозе Та же комбинация в полной дозе Перевести на другую комбинацию из двух препаратов Добавить третий препарат Комбинация из трех препаратов в полной дозе Рис. Выбор тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Во всех случаях, когда целевое АД не достигнуто, нужно переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике (по [5]). Впервые специальная глава посвящена новому методу лечения - почечной денервации (денервация почечных артерий) при резистентной АГ. Этот метод рассматривается как “перспективный”, однако указывается на необходимость проведения дальнейших клинических исследований для окончательной оценки значения этого подхода в лечении резистентной АГ. В докладе отмечается, что не рекомендуется лекарственная терапия у лиц с высоким нормальным АД (130-139/80-89 мм рт. В новых рекомендациях провозглашается либеральный подход к выбору первого препарата, при этом указывается, что выгоды от лечения АГ связаны главным образом со снижением АД. ст.), или, по американской терминологии, с предгипертонией. Вместо используемой ранее иерархии групп препаратов (например, препараты первой, второй, третьей линии и т.д.) в качестве основного рекомендуется индивидуальный подход к выбору лекарственной группы в зависимости от конкретной клинической и демографической ситуации. Каких-либо специфических предпочтений при выборе определенной группы препаратов для монотерапии АГ нет. Внесены важные изменения в протокол инициации монотерапии или комбинированной терапии (рис. Рекомендован более ранний переход с монотерапии на комбинацию лекарственных препаратов, если первая неэффективна. 1 представлены классы и уровни доказательности выбора монотерапии и комбинированной терапии при лечении АГ. Видно, что фиксированные комбинации (ФК) имеют определенные преимущества для улучшения Таблица 1. Тактика лечения и выбор антигипертензивных препаратов (по [5]) Рекомендации Класс рекомен- дации Уровень доказа- тельности Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), Р-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блока-торы рецепторов ангиотензина - все они подходят и рекомендуются для начальной и поддерживающей анти-гипертензивной терапии в виде монотерапии либо в определенных комбинациях друг с другом I А Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней 11а С У больных с очень высоким исходным АД или имеющих высокий сердечно-сосудистый риск может быть целесообразным начинать антигипертензивную терапию с комбинации из двух препаратов 11Ь С Комбинация из двух блокаторов РАС не рекомендуется и должна отменяться III А Целесообразно применять и другие комбинации, которые могут быть эффективными в зависимости от степени снижения АД. Однако предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях 11а С Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке могут быть рекомендованы и предпочтительны, так как уменьшение количества ежедневных таблеток улучшает приверженность к лечению, которая у больных АГ низкая III) В Обозначения: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент, РАС - ренин-ангиотензиновая система. ґ Тиазидные диуретики Р-блокаторы Другие антигипер- тензивные препараты БРА Антагонисты кальция Рис. Возможные комбинации классов антигипертен-зивных препаратов (по [5]). Следует отметить, что в новых рекомендациях по АГ впервые применяется система деления на классы и уровни доказательности диагностических и терапевтических мероприятий, что стало уже традиционным для многих других рекомендаций. Зелеными сплошными линиями обозначены предпочтительные комбинации, зелеными пунктирными линиями - целесообразные комбинации, но применяемые с некоторыми ограничениями, черными пунктирными - возможные комбинации, но менее изученные, красной сплошной - нерекомендуемая комбинация. Этот подход известен российским врачам, был ими поддержан и не вызовет каких-либо затруднений. 2 представлен подход к выбору комбинаций антигипертензивных препаратов. Фактически, не рекомендуется только комбинация препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, ингибиторов АПФ (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина. при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья I В В качестве целевого значения ДАД практически у всех пациентов рекомендуется 90 мм рт. на приеме у врача), несмотря на прием антигипертензивных препаратов (ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, р-блокаторы, антагонисты кальция), в том числе комбинации двух и трех антигипертензивных препаратов, которым врач в рутинной практике назначал ФК периндоприл/амлодипин (Престанс). До сих пор эта комбинация в соответствии с рекомендациями РМОАГ относилась к возможным. Если врач принимал решение об изменении терапии у больного с неадекватным контролем АД, отменялась ґ 170 с З 160 £ 150 1 140 5 130 _0 120 Г 167,1 I 0) со о а 0 а О 110 100 90 80 70 Снижение АД в среднем на 37/18 мм рт. Целый ряд комбинаций отмечены как недостаточно изученные. I А У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть целесообразным снижение САД до 160 мм рт. ст ► 142, 134,3 130,0 ЧСС 74,7 И ЧСС 71,0 1 ЧСС 69,6 И ЧСС 68,9 в 1 мин Н в 1 мин Н в 1 мин Н в 1 мин Исходно (п = 4115) 1 мес (п = 4102) 2 мес (п = 4022) 3 мес (п = 3951) САД ДАД Рис. Влияние ФК периндоприл/амлодипин на уровень САД и ДАД. Исследование ПРОРЫВ-перевод: динамика АД по сравнению с исходными значениями (САД/ДАД, в мм рт. По-прежнему приоритетны к назначению комбинации препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (ИАПФ или блока-торы рецепторов ангиотензина), с диуретиками или антагонистами кальция [5]. ст., если они находятся в удовлетворительном физическом и ментальном состоянии. ст.) при переводе больных с неконтролируемой АГ с монотерапии и комбинированной терапии на ФК периндоприл/амлодипин в разных дозах Группа Длительность лечения 1 мес 2 мес 3 мес Монотерапия -22/-11 -30/-14 -33/-16 Комбинация двух препаратов -23/-11 -32/-15 -36/-17 Комбинация трех препаратов -24/-11 -33/-15 -38/-17 семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний - у 34,9%, курение - у 25,4%, протеинурия - у 8,9%. Как уже отмечалось, главное новшество Европейских рекомендаций 2013 г. Было принято решение почти для всех больных АГ рекомендовать единый уровень систолического АД (САД) -160 мм рт. имеются несомненные доказательства необходимости снижения АД до 140-150 мм рт. Однако в этой же возрастной группе при сохранении физической активности может обсуждаться и более значительное снижение АД - 160 мм рт. Диастолическое АД (ДАД) рекомендовано практически во всех случаях поддерживать на уровне 160 мм рт. У 41,9% больных была ИБС, у 7,1% - перенесенный ранее инсульт, у 5,9% - клинические проявления периферического атеросклероза, у 12,8% - СД. Основные результаты лечения 4115 пациентов (из них 3911 закончили программу) с неконтролируемой на фоне медикаментозной терапии АГ при переводе на ФК периндоприл/амлодипин представлены на рис. Видно, что в ходе наблюдения было достигнуто быстрое и выраженное снижение АД - в течение 3 мес в среднем на 37/18 мм рт. Снижение АД при приеме исследуемого препарата было одинаковым у мужчин и женщин, у больных старше и младше 60 лет, у больных с ИБС и без нее, страдающих СД и без него [7]. После назначения ФК периндоприл/амлодипин в целом по группе у пациентов наблюдалось быстрое снижение АД - в среднем со 167,1/97,6 до 130,0/80,1 мм рт. Закончили исследование подавляющее большинство больных; по разным причинам было исключено 164 больных, или менее 4%. Нежелательные явления в виде отеков нижних конечностей отмечались чаще у женщин, в среднем у 11-13% больных в зависимости от визита, что было существенно ниже частоты развития этого побочного эффекта при назначении обычных дигидропиридиновых антагонистов кальция по данным литературы. Такой результат свидетельствует о хорошей переносимости комбинированного препарата. Этот фрагмент исследования получил название ПРОРЫВ-перевод и был опубликован отдельно [8]. Например, на фоне приема ФК периндоприл/амлодипин (в большинстве случаев была назначена доза 5/5 мг) у больных, переведенных с неэффективной монотерапии, уже ко 2-му визиту (через 1 мес лечения) АД было в среднем 180 мм рт. ст., а наиболее низкий - у больных, находившихся на монотерапии, - 161,0/95,9 мм рт. Динамика АД в абсолютных значениях в процессе лечения относительно исходного уровня у пациентов разных групп представлена в табл.

Next

Классификация артериальной гипертонии

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

В России большую популярность имеет классификация артериальной гипертонии на стадии по. В зависимости от того, как будут развиваться события дальше, клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) в США станут либо еще более простыми, либо еще более спорными. Как стало известно, Американское общество артериальной гипертензии (American Society of Hypertension — ASH), которое опубликовало собственные клинические рекомендации по лечению АГ в декабре 2013 г., подготовленные в сотрудничестве с экспертами Международного общества по артериальной гипертензии (International Society of Hypertension — ISH), в настоящее время совместно со специалистами Американской ассоциации сердца (American Heart Association — AHA) и Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology — ACC) разрабатывают новый вариант рекомендаций. В работе также примут участие специалисты Американской коллегии врачей (American College of Physicians — ACP). Таким образом, на правах равноправных партнеров в разработке рекомендаций примут участие четыре профессиональных медицинских сообщества. По словам президента АНА, доктора Мариэль Джессап (Mariell Jessup), по самым оптимистическим прогнозам, «обновленная версия новых рекомендаций» выйдет в конце 2014 — начале 2015 г. После периода десятилетнего ожидания выхода обновленной версии рекомендаций, которые в США вместо «JNC-8» давно окрестили как «JNC запоздавшие», американские кардиологи и практические врачи первичного уровня оказались в состоянии легкого головокружения от обилия рекомендаций по лечению АГ, пик которого пришелся на конец 2013 г. Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) вышли в июне 2013 г., затем, в конце декабря 2013 г., эксперты Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Eighth Joint National Committee — JNC-8) опубликовали рекомендации в журнале «JAMA» лишь несколько часов спустя после того, как ASH/ISH представили вниманию мирового медицинского сообщества свои рекомендации по лечению АГ. Два декабрьских документа содержат ряд важных несоответствий по ключевым моментам проблемы. Так, в рекомендациях ASH/ISH пороговые значения артериального давления (АД) для стартовой антигипертензивной терапии обозначены 150/90 мм рт. для лиц в возрасте ≥80 лет, в то время как в рекомендациях JNC-8 данные уровни АД обозначены в качестве пороговых для лиц в возрасте ≥60 лет. Кроме того, два руководства содержат различные рекомендации в отношении предпочтительного выбора препаратов для проведения стартовой антигипертензивной терапии. В то время как в JNC-8 ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ (БРА), антагонисты кальция и тиазидоподобные диуретики представлены в качестве равно приемлемых антигипертензивных препаратов, в руководстве ASH/ISH для инициальной терапии рекомендовано применение и АПФ или БРА у пациентов ненегроидной расы в возрасте Совершенно очевидно, что специалисты-гипертензиологи сами не уверены в правильности своих выводов — как в отношении имеющихся доказательных данных, так и отсутствующих. Трое авторов рекомендаций JNC-8 одновременно являются авторами руководства ASH/ISH — Сандра Тэйлер (Sandra Taler), Рэймонд Таунсенд (Raymond Townsend) и Бэрри Картер (Barry Carter). Согласно их заявлению, работа над документом JNC, опубликованным в «JAMA», не была окончательно завершена ко времени выхода рекомендаций ASH/ISH. Время выхода двух руководств выбрано крайне неудачно. По информации указанных авторов, о времени публикации рекомендаций JNC-8 ничего не было известно до самого последнего момента. Кроме того, авторы не имели права разглашать содержание документа JNC-8 в процессе подготовки рекомендаций ASH/ISH, которые разрабатывали в качестве международного «праймера» с информацией общего характера, преимущественно для стран с недостаточными ресурсами. Данный документ не основан на данных доказательной медицины и позиционировался как вариант «мнения экспертов». Эксперты подтверждают, что документ ASH/ISH не является клиническими рекомендациями уровня руководства JNC-8, поскольку при его подготовке не соблюдены технологические требования разработки клинических рекомендаций. Несмотря на практически одновременную публикацию двух руководств, эксперты настаивают, что в настоящий момент именно документ JNC-8 является наиболее современным клиническим руководством по лечению АГ, основанным на данных клинических исследований высокого уровня доказательности. В заключение остается лишь недоумевать, как эксперты АНА/АСС смогут объединить различные мнения и точки зрения в единую гармонию в новом совместном проекте, призванном обобщить и унифицировать клинические подходы по лечению АГ для всех расовых, этнических и возрастных групп популяции на основе данных доказательной медицины.

Next

Питание при артериальной гипертонии

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Диетические рекомендации при артериальной гипертонии должны быть направлены в первую очередь на нормализацию избыточной массы тела, на профилактику повышения массы тела при нормальном весе, на Стойкое повышение артериального давления (свыше 140/90 мм. Риск появления этого заболевания развивается с возрастом. Артериальная гипертензия наиболее распространенное заболевание на сегодняшнее время. Артериальная гипертензия обычно развивается на протяжении продолжительного периода времени. Для этого заболевания характерно постоянное высокое давление. Среди основных осложнений отмечаются следующие: Это заболевание представляет собой основную причину появления гипертензивной нефропатии и почечной недостаточности. Профилактика первого заболевания – контроль гипертонии, соблюдение правил приема препаратов, приписанных врачом, и диета. Вторая патология лечиться в основном тоже препаратами, которые способны заблокировать рецепторы ангиотензина. Высокое артериальное давление может стать причиной поражения в почках артерий. В результате этого те начинают плохо функционировать. Симптомы почечной недостаточности: Это заболевания также не вызывает никаких причин для беспокойства у больного, как и сама гипертензия. По этой причине те, у кого наблюдается повышенное давление на протяжении длительного периода времени, должны часто наблюдаться у специалиста, проходя обследования. Обследования: Это заболевание не является остановкой органа. В таком состоянии сердце просто будет плохо выполнять насосную функцию. Это связано обычно с ослаблением мышц органа или с утратой стенок сердца эластичности. При этом ток крови по артериям замедляется, а давление повышается. Кислород с кровью станет поступать в органы в недостаточном количестве. Сердце будет стараться сильнее работать, чтобы компенсировать недостачу кислорода. Но со временем мышца станет неспособна сокращаться с достаточной скоростью. В результате этого почки станут задерживать в организме натрий и жидкость. Это приведет к появлению застоя в организме и отекам. Сердечная недостаточность не может возникнуть только из-за атеросклероза. Но причинами ее может стать сердечная недостаточность. При инфаркте миокарда также может со временем проявиться сердечная недостаточность. Омертвевшая ткань, оставшаяся после инфаркта, превращается в рубец, который не имеет требуемой эластичности. При гипертонии также отмечается периферическое повышение сопротивления артерий. Это стает причиной того, что утолщаются стенки левого желудочка сердца. В результате они теряют эластичность, что тоже приводит к недостаточности. Симптомы недостаточности: Гипертензия также может стать причиной появления и этого заболевания. Данные артерии отвечают за снабжение кислородом сердца. ИБС обычно стает результатом атеросклероза и появления в сосудах бляшек. В таком состоянии у больного резко ухудшится приток крови к артериям, которые обеспечивают полезными веществами ткани сердца. Такое может случиться, если лечение было не вовремя начато. Проявления ишемического заболевания: В таком состоянии у больного отмечается утолщение стенок сердца. Причина проявления такого заболевания обычно не бывает связана с высоким давлением. Проявления: Также при появлении таких заболеваний важно изменить свой образ жизни и придерживаться диеты, которая определяется специалистом. Профилактика появления данных заболеваний заключается в правильном лечении самой артериальной гипертензии, а также постоянном и регулярном посещении офтальмолога. Сетчатка глаза отвечает за то, что в ней отображаются все процессы, происходящие в организме. Поэтому артериальная гипертония может стать причиной заболевания и глаз. Это связано с тем, что при артериальной гипертензии состояние мелких сосудов ухудшается в первую очередь. Если нарушится кровообращение в сетчатке, это станет причиной появления гипертензивной ретинопатии, что является достаточно серьезной патологией. Такое заболевание может быть выявлено при прохождении обследования у специалиста. На симптоматику часто сам больной не обращает никакого внимания. Среди наиболее ярко выраженных симптомов: Наиболее эффективным способом предотвратить появление такого заболевания является постоянное и регулярное измерение своего артериального давления. Если оно будет в норме, то и осложнения при артериальной гипертонии не возникнут. Половой органу у мужчин состоит из тканей, которые способны наполняться кровью, в результате чего и возникает эрекция. На появление импотенции могут влиять несколько факторов. Среди таких отмечено и высокое артериальное давление. В результате в орган станет поступать меньше крови, чем требуется для эрекции. Также отмечено, что наряду с этими симптомами в организме мужчины может уменьшаться уровень тестостерона при артериальной гипертонии. Гипертония может стать причиной проявления признаков импотенции, так как при этом заболевании в артериях могут скапливаться на стенках бляшки и отложения. Именно такие артерии и проходят по половому органу у мужчин. В результате этого стенки артерий перестают быть эластичными, между ними уменьшается расстояние, кровоприток к органу становится меньше. Также перед приемом препаратов надо проконсультироваться у доктора, чтобы не возникло осложнений. Диуретики будут увеличивать отток жидкости и натрия с организма. Таким образом они уменьшат количество жидкости в крови. Также эти препараты уменьшают количество цинка в организме. Бета-блокаторы могут нарушать способность артерий расширяться при эрекции, поэтому к пенису потребуется приток меньшего количества крови, чтобы наступила эрекция. Также блокаторы могут привести к депрессивному состоянию, что немаловажно для наступления эрекции и нормального протекания полового акта. При гипертонии, чтобы осложнения не проявлялись, рекомендуется нормализовать свой образ жизни и придерживаться диеты. Особенно сильно сказывается на потенции гипертония и курение. Следует соблюдать такие несложные правила, чтобы не появились осложнения при гипертензии: Зная эти моменты, вам будет проще определить симптоматику заболевания, а также вовремя начать лечение, чтобы избежать появления осложнений. Об осложнениях при гипертонии и путях выхода, расскажет видео в этой статье.

Next

Рекомендации Российского медицинского общества по.

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Диагностика и лечение артериальной гипертензии Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. В России большую популярность имеет классификация артериальной гипертонии на 3 стадии по степени поражения органов-мишеней (ВОЗ, 1996): ♦ I стадия: нет признаков поражения органов-мишеней (ПОМ): сердце, мозг, почки, сосуды). ♦ Высокий риск (риск 3) — вероятность осложнений 20-30 %. ♦ II стадия: поражение органов-мишеней — как минимум один из следующих признаков: - сердце: гипертрофия левого желудочка; - глазное дно: сужение сосудов сетчатки; - почки: протеинурия, гипоальбуминурия или повышение уровня креатинина до 2 мг/дл (до 175 мкмоль/л); - сосуды: атеросклеротические изменения в артериях. ♦ Очень высокий риск (риск 4) — вероятность осложнений более 30 %. ♦ III стадия: осложнения АГ: - сердце: сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда; - мозг: нарушения мозгового кровообращения; - глазное дно: кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, отек сосков зрительных нервов; - почки: нарушения функции почек, повышение уровня креатинина выше 2 мг/дл (выше 175 мкмоль/л); - сосуды: расслоение аорты, окклюзивные заболевания артерий (при этом к III стадии АГ относят только те осложнения, основной причиной которых является именно АГ, так как любые из них могут развиваться и у лиц с нормальным АД). рабочая группа ВОЗ и МОГ предложила новую классификацию АГ, в которой отменено понятие стадии, а вместо стадий используют степень повышения АД и индивидуальную оценку риска сердечно-сосудистых осложнений. При оценке индивидуального риска учитывают степень повышения АД, факторы риска (ФР) атеросклероза, поражение органов-мишеней (ПОМ) и сопутствующие заболевания или осложнения АГ. Согласно этой классификации выделяют 3 степени повышения АД: ♦ 1 степень — 140/90 — 160/100 мм рт. Факторы риска: курение, дислипопротеинемия, ожирение, гиподинамия и др. ♦ Средний риск (риск 2) — вероятность осложнений 15-20 %. Уровни риска: ♦ Низкий риск (риск 1) — вероятность сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и смерти в течение 10 лет менее 15 %. Поражение органов-мишеней: ♦ Гипертрофия левого желудочка; ♦ Сужение сосудов сетчатки; ♦ Протеинурия, гипоальбуминурия или повышение уровня креатинина до 2 мг/дл (до 175 мкмоль/л); ♦ Атеросклеротические изменения в артериях. Сопутствующие заболевания или осложнения АГ: ♦ сердце: СН, стенокардия, ИМ; ♦ мозг: нарушения мозгового кровообращения; ♦ глазное дно: кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, отек сосков зрительных нервов; ♦ почки: нарушения функции почек, повышение уровня креатинина выше 2 мг/дл (выше 175 мкмоль/л); ♦ сосуды: Расслоение аорты, окклюзивные заболевания артерий; ♦ сахарный диабет. Индивидуальная оценка риска: ♦ Низкий риск: 1 степень АГ (нет ФР, ПОМ и сопутствующих заболеваний); ♦ Средний риск: 2 степень АГ или 1 степень АГ 1-2 ФР; ♦ Высокий риск: 3 степень АГ или АГ (любой степени^ 3 ФР, или ПОМ; ♦ Очень высокий риск: АГ (любой степени^ сопутствующие заболевания. Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) приняты национальные рекомендации по гипертензии, в которых предлагается использовать обе классификации АГ (ВОЗ, 1996 и ВОЗ/МОГ, 1999), то есть при формулировке диагноза указывать степень, стадию и уровень риска.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Рекомендации представляют собой краткое и четкое изложение современных подходов к профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии; они предназначены, прежде всего для использования в практическом здравоохранении. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report.

Next

Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых. МКБ I/ I/ I/ I/ I. Возрастная категория взрослые. ID КР. Год утверждения пересмотр каждые года. Профессиональные ассоциации • Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Вы компетентны в тематике этого раздела и имеете профессиональный опыт в данном направлении? Вы хотите упорядочить имеющиеся здесь материалы и поддерживать порядок в будущем? Тогда вас, возможно, заинтересует возможность стать доверенным в этом разделе.

Next

Национальные рекомендации по диагностике,

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Минск год Скачать бесплатно. Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии». Гиперактивации симпатической нервной системы Пути передачи возбуждения: 2. Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате: 1. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гуморальные)3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гуморальная система почек, ангиотензиназы и др.) АГ - ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Распространенность АГ: При интерпретации СМАД - по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью). После тщательного динамического наблюдения - изменение образа жизни. Медикаментозная терапия - при высоком риске ССЗ, обусловленном метаболическими нарушениями или бессимптомным ПОМ. Рефрактерная (резистентная) к лечению - к достижению целевого уровня АД не привело изменение образа жизни и рациональная комбинированная АГТ из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах. Часто при ожирении, МС, СД, СОАС, тяжелых ПОМ, вторичных формах АГ Причина псевдорефрактерной АГ: Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня. При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Артериальная гипертензия. Современные рекомендации по диагностике и лечению. В обновленных рекомендациях, изданных совместно Американской Ассоциацией Сердца (AHA), Американским обществом кардиологов (ACC) и Американским обществом по артериальной гипертензии (ASH), сообщается, что бета-блокаторы являются краеугольным камнем в лечении больных с ИБС и артериальной гипертензией наряду с ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов, тиазидными или тиазидоподобными диуретиками. Обновление было опубликовано 31 марта 2015 г в журнале Американского общества кардиологов и журнале Американского общества артериальной гипертензии. На данный момент Вы можете обращаться к врачам ( отправив Ваши вопросы на их электронную почту. Уважаемый посетитель сайта, в связи с проведением работ по запуску нового проекта, временно приостанавливается возможность размещения вопросов. На все уже поступившие вопросы наши специалисты дадут свои ответы. Администрация по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) разрешила применение препарата Джиапреза (ангиотензин II) для повышения артериального давления у взрослых пациентов с септическим или другим... Эксперты из Германии рассказали о том, как получить достоверные данные о кровяном давлении. Эксперты из Немецкой лиги по гипертонии (DHL) по случаю предстоящей 10-11 ноября совместной конференции с Немецким... Ученые провели исследование на генетически модифицированных мышах. Исследователи обнаружили, что кожа способна влиять на давление и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при изменении уровня кислорода... Люди с повышенным кровяным давлением нередко страдают от дефицита магния. Медики рекомендуют таким людям принимать добавки с магнием. Ибупрофен, напроксен и пироксекам должны назначаться гипертоникам с осторожностью. Фармацевт доктор Эрик Мартин на прошедших в Меране (Южный Тироль) курсах повышения квалификации аптекарей напомнил... Многие больные повышенным артериальным давлением могли бы легко его контролировать, если бы знали точную причину. Немецкое общество эндокринологии (DGE) сообщило, что, по данным последнего исследования... Ученые из Университета Торонто в течение года наблюдали за 264 пациентами (средний возраст - 48 лет) с повышенным кровяным давлением. На момент начала исследования кровяное давление участников составляло... Открытие британских учёных может быть положено в основу создания более эффективных методов лечения гипертонии. Экспертам удалось обнаружить, каким образом организм регулирует артериальное давление...

Next

Современное лечение артериальной гипертензии в том числе у пожилых.

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Существует такое явление как гипертония белого халата, то есть при виде врача у пациента. Give Диагностика и рекомендации по лечению артериальной. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, были приняты Национальным российским кардиологическим конгрессом в октябре 2004 г. Они представляют собой второй пересмотр Российских рекомендаций, принятых в 2001 г., которые были разработаны на основе Доклада экспертов ВНОК по АГ (2000 г.), в свою очередь базирующихся на материалах соответствующих рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (1999 г.). Весьма существенной особенностью последней версии Российских рекомендаций является то, что они в значительной мере опираются на принципиально новый документ – Рекомендации по диагностике и лечению АГ, разработанные Европейским обществом по АГ и Европейским обществом кардиологов (2003 г.). Ранее Европейские рекомендации никогда не носили самостоятельного характера, а опирались на документы, принятые ВОЗ/МОАГ. Причиной создания Европейских рекомендаций явилось то, что документы ВОЗ/МОАГ готовятся для очень широкой аудитории, различающейся по расовому признаку, уровню экономического развития стран и способу организации системы здравоохранения. несколькими неделями ранее появления Европейских рекомендаций вышел в свет Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления – АД (JNC-7). Этот документ имеет ряд весьма принципиальных отличий от Европейских рекомендаций, что главным образом обусловлено расово-этническими особенностями, присущими США, а также более упрощенным подходом к определению показаний к началу антигипертензивной терапии и выбору тактики лечения, что нашло отражение в способе классификации уровня АД и отказе от системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. Европейские же рекомендации, подчеркнуто делающие упор на их преимущественно обучающий характер и индивидуализированный подход к терапии, сохранили в качестве своей основы систему стратификации риска. Новые Российские рекомендации, так же как и предшествующий документ, учитывают и национальные медицинские традиции, особенности терминологии, экономические и социальные факторы нашей страны. Они предназначены для практических врачей, занимающихся лечением больных АГ (терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, семейные врачи), и содержат разделы по методам диагностики, классификации и лечению различных категорий больных. Важной особенностью данных рекомендаций, так же как и предшествующих, является то, что в соответствии с современными представлениями, изложенными и в последнем Европейском руководстве, АГ в них рассматривается как один из элементов системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. При этом АГ в силу своей патогенетической значимости и регулируемости является одним из важнейших элементов данной системы. Как показал опыт, полученный в странах Западной Европы и США, такой подход к пониманию сути и роли фактора АГ должен реально снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в нашей стране. Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия". При этом под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами ("симптоматические АГ"). Так же как и первая редакция национальных рекомендаций, второй ее пересмотр особенное внимание уделяет технике измерения АД. Это в значительной степени обусловлено важностью выявления даже незначительного повышения АД, оказывающего существенное влияние на возрастание вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих другие факторы риска. При лечении АГ как вторая, так и первая версия национальных рекомендаций в качестве основной цели лечения больных АГ предполагают максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. При этом в новой версии документа существенно большее внимание уделено рекомендациям по сбору анамнеза заболевания с акцентуацией на предмет исключения симптоматического характера повышения АД, наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и признаков поражения органов-мишеней. Для достижения этой цели требуется не только снижение цифр АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и т.д.). Указаны нормативные значения величины индекса массы миокарда левого желудочка – 125 г/м для женщин. В качестве целевого уровня по прежнему считается АД ниже 140/90 мм рт. Однако в новых рекомендациях как для больных сахарным диабетом, так и для больных с поражением почек рекомендуется уровень АД ниже 130/80 мм рт. В виде отдельной таблицы систематизированы предложения по объему лабораторных и инструментальных методов исследований у больных АГ. * – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных b-блокаторов (беталок ЗОК, бисопролол, небиволол). ст., в то время как ранее считалось, что у больных сахарным диабетом уровень АД должен быть ниже 130/85 мм рт. Как и ранее, основным показанием для проведения антигипертензивных мероприятий, в том числе и лекарственной терапии, является степень сердечно-сосудистого риска, как это отражено на рис. Относительно начала антигипертензивной терапии во второй редакции рекомендаций появилось принципиально новое положение о том, что в настоящее время имеются убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В связи с крайней редкостью выявления симптоматических АГ на практике при реальной их распространенности не менее 5–10% раздел, посвященный диагностике вторичных форм гипертензии, значительно расширен и детализирован. * – точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. В первых отечественных рекомендациях указывалось, что степень АГ устанавливается в том случае, если она диагностируется впервые или пациент не получает антигипертензивные препараты. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ст., а у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) – ниже 125/75 мм рт. Отличием также является и то, что в новой редакции рекомендаций подчеркнуто, что у пожилых больных достичь уровня систолического АД ниже 140 мм рт. бывает достаточно трудно, а также то, что уровень АД ниже 110/70 мм рт. В первую очередь это больные с ИБС или сахарным диабетом, а также перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Классификации уровней АД в обоих документах практически не отличаются друг от друга, за исключением того, что в новой версии, так же как и в Европейских рекомендациях 2003 г., исключено понятие “пограничная АГ”. Без данных УЗИ сердца и сосудов для выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. С формальной точки зрения это абсолютно справедливое суждение. При АГ 1 и 2-й степени тяжести у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений антигипертензивные препараты, как и ранее, рекомендуется назначать немедленно. Это сделано в связи с тем, что данное понятие не только не имеет теоретического или практического смысла, но и может выступать своеобразным “расхолаживающим” фактором как для больного, так и для врача. Однако в этом случае, если на прием к врачу приходит больной, уже получающий терапию, но по каким-либо причинам не имеющий соответствующей медицинской документации (а это весьма нередкие случаи), доктор оказывается лишенным формальной возможности оценки степени АГ, а значит и стратификации степени риска. Параллельно необходимо проводить коррекцию сопутствующих факторов риска и лечение ассоциированных клинических состояний. Кроме того, в новом документе подчеркнуто, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений существует прямая связь начиная с величины 115/75 мм рт. Поэтому в новой версии рекомендаций указано, что у лиц с впервые выявленным повышением АД, а также у больных, не принимающих антигипертензивные препараты, степень АГ может быть установлена наиболее точно, что, соответственно не исключает ее определение во всех остальных случаях. При умеренном (ранее обозначаемом как средний) риске решение о сроках начала медикаментозной терапии врач принимает индивидуально. В новых отечественных рекомендациях согласно данным, представленным в европейском документе, произошли весьма существенные изменения в списке факторов риска, которые должны учитываться при оценке вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. 1, в него были включены такие новые позиции, как абдоминальное ожирение, уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, С-реактивного белка. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3–6 мес до принятия решения о начале терапии. Абдоминальное ожирение включено в перечень факторов риска как один из важных признаков метаболического синдрома, а С-реактивный белок – как имеющий такое же важное прогностическое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений, как ХС ЛПНП. Терапию начинают при устойчивом повышении АД более 140/90 мм рт. В группе низкого риска рекомендуется 6–12-месячный период наблюдения и немедикаментозной терапии перед принятием решения о начале медикаментозной терапии. К признаку поражения органов-мишеней отнесена микроальбуминурия, но одновременно исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки как слишком часто встречающееся у лиц старше 50 лет. Показанием к ней является устойчивый уровень АД более 150/95 мм рт. При подозрении на АГ 3-й степени тяжести необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать антигипертензивную терапию. Протеинурия рассматривается уже как проявление ассоциированных клинических состояний. Одним из основных принципов лекарственной терапии первой редакции рекомендаций являлось положение о применении на начальном этапе лечения низких доз одного антигипертензивного средства, начиная с наименьшей дозировки препарата, в целях уменьшения его неблагоприятных побочных эффектов. Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения органов-мишеней, а более высокие уровни – как проявление ассоциированных клинических состояний. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В случае если реакция на низкую дозу препарата имела хороший характер, но контроль АД был недостаточен, рекомендовалось увеличить дозировку данного препарата. В отдельную категорию факторов риска, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. Новая редакция рекомендаций предлагает два варианта начала терапии – низкодозовую терапию или сразу же комбинированную терапию в малых дозах (рис. При этом количество препаратов в составе комбинированной терапии зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Согласно данным ряда исследований наличие сахарного диабета увеличивает общий риск как минимум вдвое. Во-первых, как уже указывалось, линейный характер вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих их факторы риска, начинается с уровня 115/75 мм рт. Во-вторых, последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных, особенно при наличии ассоциированных клинических состояний, в результате снижения АД. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии осложнений достижение целевого уровня АД возможно примерно у 50% больных при использовании даже монотерапии. Чрезвычайно важным отличием новых национальных рекомендаций является то, что в них, как и в европейском документе, в систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД (табл. Данное обстоятельство позволяет сказать, что настоящие рекомендации посвящены не столько проблеме лечения АГ, сколько регулированию уровня АД, в том числе и у лиц, формально не имеющих гипертензии. При АГ 2 и 3-й степени и наличии осложнений (например, сахарный диабет, диабетическая нефропатия) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. Именно в связи с этим в Европейских рекомендациях 2003 г. Роуза, сделанное им более 30 лет назад: “Артериальная гипертензия должна быть определена как такой уровень АД, выше которого лечение приносит больше пользы, чем вреда”. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и предполагает переход на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Комитет экспертов, разрабатывавших Европейские рекомендации 2003 г., которые, как указывалось, являются базовыми для отечественных, подчеркивает, что использование таблиц с категориями риска, так же как и разделение на группы в зависимости от значений тех или иных параметров, имеет свои ограничения. Тем не менее и Европейские рекомендации 2003 г., и соответственно новые национальные на основе данной системы стратификации дают возможность оценки величины сердечно-сосудистого риска. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия. Более того, роль поражения органов-мишеней в определении уровня риска существенно зависит от того, насколько тщательно эти поражения выявляются (см. Однако если в европейском документе наряду с новой системой SCORE, разработанной на основании исследований, проведенных в Европе, может быть произведена как оценка риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет, так и оценка риска развития инфаркта миокарда и инсульта тоже в течение 10 лет по ранее представленным (в том числе и в национальных рекомендациях 2001 г.) Фрамингемским критериям, в новой версии отечественного документа рекомендуется оценивать только вероятность смерти по системе SCORE. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Согласно ее критериям низкому риску соответствует вероятность смерти менее 4%, умеренному риску – 4–5%, высокому – 5–8% и очень высокому риску – более 8%. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Как указано во второй редакции национальных рекомендаций, преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат. Безусловно, система SCORE, разработанная на европейской популяции, учитывающая факторы географии (Северная и Южная зоны Европы), пол, возраст, фактор курения, уровень АД и общего ХС, более приемлема для нашей страны, чем Фрамингемская модель, разработанная на территории США. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и в конечном итоге ведет к низкой приверженности к лечению. Однако практика покажет, будет ли достаточно понятной и, главное, убедительной в плане осознания необходимости получать антигипертензивную терапию для пациентов, да и для врачей, разница в вероятности развития фатального исхода в 4% на протяжении 10 лет у лиц с низким и очень высоким риском. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной АГ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не имеют отчетливой мотивации к лечению. В отличие от старых в новых национальных рекомендациях из таблицы, описывающей критерии стратификации риска, удалены понятия стадии ГБ. Мясникова – в развитии теории и практики этого вопроса. Согласно новым Российским рекомендациям недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больные получают лишний препарат. при наличии сахарного диабета, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. Однако в текстовой части подчеркивается, что в России по-прежнему придают важное значение определению стадии. Во-вторых, хотя стадия ГБ и не дает характеристику уровня АД, она во многих случаях отражает развитие патологического процесса во времени (особенно отчетливо это прослеживается при различении I и II стадий заболевания). Однако использование препаратов с различным механизмом действия позволяет, с одной стороны, в большинстве случаев добиться целевого снижения АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. При этом применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к терапии. Во-первых, это обусловлено сложившимися традициями и является своеобразной данью признания мирового приоритета наших отечественных ученых – в первую очередь Г. И наконец, в-третьих, понятие стадии существенно облегчает решение вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. В отличие от предшествующих в новых рекомендациях в качестве наиболее вероятной рекомендована комбинация не диуретика и b-адреноблокатора, а ингибитора АПФ и диуретика. Так, согласно трехстадийной классификации ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Кроме того, предлагается ранее не упомянутая комбинация антагониста кальция и диуретика и отмечается, что довольно эффективными являются также комбинации агонистов имидазолиновых рецепторов с диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами рецепторов ангиотензина. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. Последняя версия национальных рекомендаций, как и соответствующий европейский документ, для терапии АГ предлагает семь классов антигипертензивных препаратов: 1) диуретики; 2) b-адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ингибиторы АПФ; 5) блокаторы ангиотензиновых рецепторов; 6) агонисты имидазолиновых рецепторов; 7) a-адреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов приведены в табл. Новые рекомендации подчеркивают, что результаты многоцентровых рандомизированных исследований позволяют считать, что ни один из препаратов первых пяти классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД, а также в плане предупреждения развития инсульта и инфаркта миокарда. Тем не менее ряд исследований дает основание полагать, что в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие. Так, антагонисты кальция достоверно менее эффективны в плане профилактики развития ХСН, но так же как и блокаторы АТ-ангиотензиновых рецепторов, возможно, несколько эффективнее в плане предупреждения развития инсульта. Снижающие частоту сердечных сокращений антагонисты кальция недигидропиридинового ряда – дилтиазем и изоптин – предлагается использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. У больных с недиабетической нефропатией рекомендованы ингибиторы АПФ, как более эффективно предупреждающие прогрессирование поражения почек, чем антигипертензивные препараты других классов. Отмечено, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ имеют некоторое преимущество в замедлении прогрессирования ХПН при сочетании АГ с сахарным диабетом, а также достоверно обеспечивают регресс гипертрофии левого желудочка. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) рекомендуется к использованию у больных ХСН или после инфаркта миокарда. Вместе с тем в рекомендациях подчеркивается, что деление классов препаратов на “основные” и “неосновные” неактуально в свете необходимости применения в большинстве случаев комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД. Полученные в последние годы данные позволили в новой редакции Российских рекомендаций, опирающихся на материалы соответствующего европейского документа, в сравнении с первой редакцией рекомендаций по АГ внести целый ряд добавлений, касающихся особенностей лечения ГБ у отдельных групп больных. Так, относительно самой большой группы больных, требующих антигипертензивной терапии, – пожилых людей, может быть выделен следующий ряд отличающих положений. При этом для достижения целевого АД в большинстве случаев требуется комбинировать два антигипертензивных препарата и более. Во-первых, отмечено, что хотя целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт. Во-вторых, в новых рекомендациях хотя и говорится, что начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, не указывается ранее существующее весьма категоричное предложение о снижении стартовой дозы в 2 раза. В первой версии Российских рекомендаций в качестве препаратов выбора для лечения таких больных предлагались ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и низкие дозы диуретиков. ст., оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен. При этом одновременно подчеркивается, что у большинства лиц пожилого возраста требуется назначение стандартных доз препаратов для достижения целевого АД. Новый документ указывает, что для достижения целевого уровня АД в большинстве случаев необходима комбинированная терапия. Но при этом из результатов исследования SHEP известно, что снижение ДАД ниже 70 мм рт. Касательно проблемы лечения больных АГ на фоне сахарного диабета следует еще раз подчеркнуть, что новые рекомендации предписывают целевой уровень АД ниже 130/80 мм рт. При этом говорится, что наилучший ренопротективный эффект при сахарном диабете типа 1 и 2 достигается включением в комбинацию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина. Монотерапия может быть тоже эффективна при лечении больных АГ и сахарным диабетом типа 2, но это касается только лиц с высоким нормальным уровнем АД. Препаратами выбора в таких случаях являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и агонисты имидазолиновых рецепторов. Микроальбуминурия у больных сахарным диабетом как типа 1, так и типа 2 является показанием для назначения антигипертензивных средств, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, независимо от уровня АД. Этим же больным в комбинации могут назначаться тиазидные диуретики в малых дозах. В последней редакции национальных рекомендаций более подробно разъяснена тактика лечения больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений. В частности, указывается, что антагонисты кальция длительного действия, возможно, превосходят другие классы антигипертензивных препаратов в плане церебропротекции. У больных, перенесших инсульт, к настоящему времени доказана эффективность ингибитора АПФ периндоприла, особенно в комбинации с тиазидным диуретиком. Подчеркнуто, что АД следует снижать постепенно, избегая гипотонии и уделяя особенное внимание контролю над гипертензией в ночные часы. Относительно лечения больных АГ, сочетающейся с ИБС, в порядке новых положений прокомментированы недавно полученные факты эффективного применения ингибитора АПФ периндоприла в плане снижения относительного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией. при менее выраженной протеинурии, как было предложено в их первой версии. Кроме того, указано на эффективность использования антагонистов альдостерона для лечения АГ после перенесенного инфаркта миокарда. В первой редакции рекомендаций говорилось, что для лечения больных гипертензией с патологией почек могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов и отмечалось, что к тому моменту времени имелись данные, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают нефропротективным эффектом. Касательно проблемы терапии больных АГ, имеющих проявления ХСН, в качестве нового положения в последних отечественных рекомендациях указывается на возможность применения антагонистов альдостерона как компонента комбинированной терапии. Новые же Российские рекомендации определенно указывают, что препаратами выбора для таких больных являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина. При лечении больных АГ, имеющих патологию почек, как уже указывалось, новые рекомендации предлагают ориентироваться на единый целевой уровень 130/80 мм рт. При этом для достижения целевого уровня наиболее вероятно применение комбинированной терапии с использованием диуретиков и антагонистов кальция. Указывалось также на необходимость осторожного применения ингибиторв АПФ. Накопленные данные позволили в новом документе рекомендовать в качестве препаратов выбора для таких больных антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция. Кроме того, отмечено, что возможно назначение высокоселективных пролонгированных b-адреноблокаторов – метопролола сукцинат, бисопролола, небиволола, бетаксолола, а также ингибиторов АПФ и диуретиков. Различий в тактике лечения АГ у беременных в обеих редакциях отечественных рекомендаций нет. Во втором пересмотре исключен подраздел, посвященный особенностям терапии гипертонии у женщин, и включен новый подраздел – лечение рефрактерной АГ. Как сказано в новых Российских рекомендациях, рефрактерной, или резистентной, к лечению считается АГ, при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование органов-мишеней, так как при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изменения. Одной из важных причин рефрактерной АГ может быть несоблюдение больным рекомендаций врача, что требует постоянного врачебного наблюдения и контроля за проводимым лечением. Неадекватные дозы антигипертензивных препаратов и их нерациональные комбинации также могут быть причиной недостаточного снижения АД. Рефрактерность АГ, кроме того, может быть обусловлена псевдогипертензией, например “гипертонией белого халата” или использованием не соответствующей по размеру манжеты. Разделы рекомендаций, касающиеся диагностики и лечения неотложных состояний у больных АГ, а также показаний к госпитализации, остались практически неизмененными. В заключение следует подчеркнуть, что Российские рекомендации второго пересмотра подготовлены в тот период, когда в нашей стране ведется активная совместная работа медицинской общественности и органов власти по реализации Федеральной целевой программы по профилактике, диагностике и лечению АГ. Этот документ вобрал в себя самые последние научные достижения, но подготовлен в первую очередь для практических врачей, что, безусловно, должно способствовать повышению эффективности Федеральной целевой программы. Кроме того, в последних рекомендациях обращается внимание, что они не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, не исключая возможности принятия индивидуальных решений, обосновывающихся на клинических особенностях больного или социально-экономических условий. В то же время, допуская возможность субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать в своей деятельности мировой опыт, ограничивая возможность принятия решений, основанных лишь на личном опыте. Несомненно, что использование настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике будет способствовать снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране.

Next